Mirco Montinari 
Considerando la gravità di una somministrazione errata o accidentale di Cloruro Potassio, Il ministero ha rilasciato le Raccomandazioni Ministeriale che aiutino a considerare il rischio e prevenirne gli errori. La raccomandazione in questione è la numero 1 del Marzo 2008.4
Nella raccomandazione si sottolineando gli ambiti di applicazione:
- 1 meq/ml
- 2 meq/ml
- 3 meq/ml
Le aree comprese sono:
Le aree critiche di assistenza sono:
- la Terapia Intensiva e la Rianimazione
- l’Unità Coronarica
- la Nefrologia
- la Cardiochirurgia
- la Terapia Intensiva Neonatale
- la Sala Operatoria
- il Pronto Soccorso ed i Dipartimenti di Emergenza
- altre aree assistenziali individuate dalla programmazione aziendale e regionale, nelle quali è richiesto l’uso urgente del farmaco.
Le azioni che devono essere messe in atto nel contesto ospedaliero riguardano i seguenti punti critici:
- Conservazione delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni ad elevato contenuto di K;
- Prescrizione delle soluzioni concentrate contenenti K;
- Preparazione delle soluzioni diluite contenenti K;
- Controllo della corretta preparazione ed utilizzo delle soluzioni contenenti K;
- Gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti K.
Conservazione delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni ad elevato contenuto di K
- Conservazione dei farmaci con alto concentrazione di Potassio devono essere separate da altri farmaci diluibili.
- Riportare la segnalazione “Diluire prima di somministrazione: Mortale se infuso non diluito”
- Le scorte di Potassio non devono essere autonomamente trasferite tra reparti, ma bisogna essere coordinati dalla Farmacia.
Prescrizione Soluzioni K
- Prescrivere forme già diluite, laddove possibile.
- Mantenimento della tracciabilità dei farmaci.
Preparazione delle soluzioni diluite di K
- Preferibilmente far preparare le soluzioni dalla farmacia ospedaliera
- Se non possibile utilizzare protocolli nelle unità operativa
Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K
- Doppio Controllo con secondo operatore nella preparazione
- Doppio Controllo con secondo operatore nella somministrazione
- Registrazione corretta della somministrazione avvenuta
Gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti K
Nell’ambito ospedaliero, la Direzione aziendale sviluppa procedure specifiche per la corretta gestione del rischio (risk management) associato alluso di soluzioni concentrate di K, con approccio multidisciplinare, che includano linee-guida, check-list, modulo di richiesta prestampato, modalità specifiche di confezionamento e di identificazione del farmaco e formazione.
Formazione
Nell’ambito dei programmi di formazione continua per il personale sanitario coinvolto in attività assistenziali devono essere previsti specifici richiami sui rischi connessi con la conservazione, la prescrizione, la 8 preparazione e la somministrazione delle soluzioni concentrate contenenti K e sulle procedure atte a minimizzare i rischi.
Link alla Raccomandazione Ministeriale Completa
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