Mirco Montinari 
In un articolo dedicato al Sistema Sanitario Nazionale per i 40 di esistenza, avevo iniziato a creare una sorta di proto-identikit del nostro sistema sanitario nazionale che in questo articolo proverò a completare e affinare, con l’obiettivo di rendere la struttura e l’identità sanitaria, molto più chiara a professionisti e cittadini. Iniziando dunque dalle origini, percorreremo, la storia, le qualità e le caratteristiche della nostra sanità pubblica.
IL FASCISMO, LA “MUTUA” E LE ORIGINI DEL SSN
Prima del SSN come lo conosciamo oggi ci sono state differenti modifiche e mutazioni. Il sistema assistenziale, del periodo fascista e nel secondo dopoguerra era organizzato in enti mutualistici o casse mutue, ciascun ente era responsabile e competente di fornire assistenza alla propria categoria. In sostanza, l’assistenza sanitaria era legata al proprio status di lavoratore, che concedeva un assicurazione per il suddetto e la propria famiglia. Questo sistema ovviamente creava una disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie mutue. Proprio da qui deriva il sinonimo che erroneamente ancora molti utilizzano attribuendolo all’attuale SSN.
La legge 296 del 13 Marzo 1958 emanata dal governo Zoli istituì per la prima volta il Ministero della Sanità scorporando l’Alto Commissariato per l’Igiene e la Salute Pubblica dal Ministero dell’Interno. A seguire la legge 132 del 12 Febbraio 1968 (Legge Mariotti) riformò il sistema degli ospedali, che fino ad allora erano gestiti per lo più da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli di fatto in enti pubblici.
La legge 386 del 17 Agosto 1974 estinse i debiti degli enti mutualistici nei confronti di quelli ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione dei primi e né dispose il commissariamento, trasferendo le competenze dell’assistenza alle regioni.
Il 23 Dicembre del 1978, con la legge 833 il sistema sanitario fu fondato con decorrenza dal 1 Luglio 1980 e il sistema mutualistico fu soppresso.
IL PRIMO SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
L’anno di fondazione dunque ufficialmente risale al 1978, con attuazione nel 1980, circa 22 anni di evoluzioni per il nostro democratico sistema sanitario nazionale.
Negli anni 80 però si mostrarono alcune criticità, dalla burocratizzazione delle USL, all’interesse della politica nella gestione passando per la mancanza di autonomia manageriale, fino ad arrivare alla de-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni. Queste criticità portarono ad accumulare un debito pubblico enorme.
Gli anni 90 portarono un clima di crisi assoluta, l’Italia dovette affrontare una crisi politica-istituzionale, un esempio fu tangentopoli, dovette sottostare ai parametri di Maastricht, in risposta al debito pubblico galoppante e le difformità create dall’interesse politico nella gestione della sanità pubblica.
REAGIRE ALLA CRISI
La risposta a tutto questo fu il Decreto Bindi (Decreto Legislativo 229/99). Questa riforma porto all’attuazione dei seguenti princìpi:
- Regionalizzazione
- Sistema di Finanziamento
- Quasi-mercato
- Aziendalizzazione
- Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzioni dei meccanismi operativi
LA REGIONALIZZAZIONE
Con la regionalizzazione, i comuni vengono meno alla gestione del USL che diventano autonome e sotto la gestione regionale. Viene data maggiore autonomia anche per gli SSR (dimensione territoriale dell’ASL, identificazione ospedali aziende “quasi-mercato”, nomine DG, accreditamento) e maggiore autonomia anche nella gestione delle finanze (diviso tra finanziamenti e copertura dei disavanzi).
La regionalizzazione inoltre riduce il potere nazionale sul controllo delle ASL che però identifica e definisce i LEA (già LUA) ovvero i Livelli Essenziali di Assistenza, che si identificano nelle prestazioni essenziali che ogni regione deve provvedere a garantire gratuitamente ai propri cittadini.
Il governo centrale identifica i LEA ed il budget necessario per provvedere a garantire questi livelli assistenziali ai cittadini. Le regioni sono obbligate a garantire i LEA a tutti i cittadini, eventualmente anche usando risorse proprie. Una Regione può decidere di aggiungere ai LEA alcune prestazioni gratuite per i propri cittadini, utilizzando le proprie risorse.
QUASI MERCATO
Il quasi mercato è una strategia finanziaria unica nel suo genere. Essa consiste in una parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Aziende USL) e produttore (Aziende Ospedaliere), un sistema di pagamento di tariffe per prestazioni generando una tensione competitiva tra produttori ed un sistema di finanziamento basato pro capite con pagamento della mobilità.
L’AZIENDALIZZAZIONE
Nella riforma Bindi esiste inoltre una attenzione per le nuove realtà sociali. Si iniziano a pensare alle performance e ai risultati raggiunti dai General Manager (Direttori Generali) i contratti dunque diventano privati a tempo determinato e con un attenzione particolare per i risultati raggiunti. Inoltre, si introduce il temine marketing all’interno di una realtà che fino ad ora di mercato non si è mai interessata. Le USL, le ASL e le AO iniziano a fare “business” per la prima volta.
LE DIAGNOSIS RELATED GROUP
Il sistema dei Diagnosis Related Groups, tradotto in italiano Raggruppamenti omogenei di diagnosi, è un sistema ricercato nel 1967 dal gruppo dell’Università di Yale (Stati Uniti) e coordinato da Robert Fetter.
Provando a semplificare il concetto di DRG, evitando di denaturare troppo il significato, si è dato a specifiche classi o categorie di pazienti omogenee dal punto di vista assistenziali, un’individuazione, per intensità, di consumo di risorse generato dai diversi gruppi selezionati.
Ancora più semplificato, si è accomunato, in modo nominale, categorie di pazienti simili dal punto di vista clinico assistenziali; con l’obiettivo di determinare il costo di gestione di questa tipologia di paziente.
Non elenchiamo le caratteristiche che devono assumere questi DRG, perché si entrerebbe forse troppo nello specifico, ma basti sapere che ad ogni prestazione, relazionata a caratteristiche demografiche, cliniche e in base al carico assistenziale si “genera” un profitto per le ASL, “produttrici” del servizio, rimborsate dalle USL, “acquirenti” di questi servizi per i propri assistiti.
COSA SONO I LEA?
I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse).
In pratica, lo Stato, identifica in una lista, tutte le prestazioni ed i servizi minimi che devono essere garantiti al cittadino, in maniera gratuita (o con pagamento di quota partecipativa). Le regioni, di controparte, devono garantire che i SSR, soddisfino questi LEA, e qualora volessero e potessero, aggiungere servizi aggiuntivi per i propri cittadini.
LA MOBILITA’ SANITARIA REGIONALE
Uno dei diritti fondamentali del Cittadino è quello di scegliere dove e da chi ricevere cure e trattamenti, su tutto il territorio nazionale. Questo ovviamente porta per necessità organizzative ed economiche, a spostare il budget regionale dedicato a tale paziente per tale prestazione, dalla regione di residenza presso quella che ha preso in carico il paziente.
Questo porta ad identificare due tipologie di Mobilità Sanitaria: Quella Attiva (ovvero per le prestazioni eseguite a pazienti di fuori regione) e quella Passiva (dunque le prestazioni rimborsate per i propri pazienti che hanno eseguito trattamenti fuori dalla regione di residenza).
Da questa differenziazione si possono trarre, due diversi indici: l’Indice di Attrazione e l’Indice di Fuga. Il primo relativo alla capacità che ha una regione di attrarre pazienti di altre regioni, il secondo invece relativo alla perdita dei propri pazienti.
Da essa si può infine, estrapolare il Saldo che è la differenza tra i Crediti (Prestazioni rimborsate da mobilità attiva) e tra i Debiti (Prestazioni rimborsate da mobilità passiva). Tendenzialmente, è possibile vedere un Saldo in positivo per le Regioni del Nord Italia e un Saldo in Negativo per le Regioni del Sud Italia (Approfondiremo questo aspetto su un prossimo Reportage The Nursing Post).
CONCLUSIONI
Il SSN Italiano rimane uno dei sistemi nazionali più democratico e fondamentalmente altruistico esistenti al mondo. Le varie criticità sono le stesse che l’intera nazione soffre oggigiorno, ma lo sbilanciamento tra Regioni è ormai critico e preoccupante. Altri sforzi devono essere fatti per il raggiungimento di obiettivi importanti quali la garanzia di equità tra le varie regioni, adempimento all’erogazione dei LEA e miglioramento delle finanze.
La regionalizzazione e l’aziendalizzazione hanno senz’altro aiutato a ridurre i costi di gestione della Sanità Pubblica, ma hanno portato ad un iniquità tra regioni (decisamente marcata se consideriamo Nors/Sud) ed una gestione della Salute della persona, molto più incentrata al profitto ed al risparmio, rispetto ad una Sanità che si preoccupi più dell’individuo e dei suoi bisogni personali e unici.
FONTI:
GIMBE: Osservatorio Mobilità Sanitaria Regionale
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