Mirco Montinari 
La ritenzione non intenzionale di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico rappresenta un evento noto e riportato in letteratura. Si stima che tale fenomeno si verifichi 1 volta ogni 1000 – 3000 procedure chirurgiche all’anno. Alcuni dei fattori che ostacolano la segnalazione dell’evento possono essere la frequente scarsità di sintomi, l’insufficiente documentazione dei casi diagnosticati, la difficoltà di diagnosi e la scarsa propensione alla segnalazione spontanea.
Quali sono i fattori di rischio:
- procedure chirurgiche effettuate in emergenza
- cambiamenti inaspettati e quindi non programmati delle procedure durante l’intervento chirurgico
- obesità
- interventi che coinvolgono più di una équipe chirurgica
- complessità dell’intervento
- fatica o stanchezza dell’équipe chirurgica
- situazioni che favoriscono l’errore di conteggio (es. garze attaccate tra loro)
- mancanza di una procedura per il conteggio sistematico di strumenti e garze
- mancato controllo dell’integrità dei materiali e dei presidi al termine dell’uso chirurgico
Le tempistiche di diagnosi sono varie. Possono passare da ore ad anni.
Il tasso di mortalità è compreso tra l’11% e il 35%.
La presente raccomandazione viene applicata:
- In tutte le sale operatorie
- Da tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgiche.
La procedura di conteggio raccomandata è applicata:
- La Procedura deve essere applicata a garze, bisturi, aghi e ad ogni altro materiale o strumento, anche se unico, utilizzato nel corso dell’intervento chirurgico.
Il conteggio dovrebbe essere effettuato nelle seguenti fasi :
1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale)
2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità
3. prima di chiudere la ferita
4. alla chiusura della cute o al termine della procedura
5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’equipe
Il controllo dell’integrità dello strumentario va attuato nelle seguenti fasi:
1. quando si apre la confezione sterile che lo contiene
2. quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo
3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo
Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento. Si ricorda che l’attuale orientamento giurisprudenziale, in tema di lesioni colpose conseguenti a omissione del conteggio o della rimozione dei corpi estranei all’interno del sito chirurgico, estende l’attribuzione di responsabilità a tutti i componenti dell’equipe chirurgica (Sentenze della Corte di Cassazione IV sezione penale: 26 maggio 2004 n. 39062; 18 maggio 2005 n. 18568; 16 giugno 2005 n. 22579).
Anche le modalità del conteggio sono importanti:
- la procedura di conteggio deve essere effettuata a voce alta
- la procedura di conteggio deve essere effettuata da due operatori contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala, operatore di supporto)
- relativamente al conteggio iniziale delle garze, verificare che il numero riportato sulla confezione sia esatto, contando singolarmente ogni garza e riportandone il numero sull’apposita scheda: il conteggio iniziale stabilisce la base per i successivi conteggi
- tutti gli strumenti, garze o altro materiale aggiunti nel corso dell’intervento devono essere immediatamente conteggiati e registrati nella documentazione operatoria
- l’operazione di conteggio deve essere sempre documentata mediante firma su specifica scheda predisposta dall’azienda e da allegare alla documentazione operatoria, di cui si propone un modello
- tutto il materiale che arriva e ritorna al tavolo servitore va controllato nella sua integrità
- devono essere utilizzati contenitori per le garze sterili, usate per l’intervento chirurgico, differenziati rispetto ai contenitori che raccolgono altre garze o altro materiale di sala operatoria
- evitare di fare la medicazione di fine intervento con garze con filo di bario rimaste inutilizzate per evitare falsi positivi in caso di controllo radiografico.
Nel caso in cui emerga una discordanza nel conteggio ovvero sia rilevata una mancanza di integrità di strumenti e materiali occorre:
- procedere nuovamente alla conta delle garze
- segnalare al chirurgo
- ispezionare il sito operatorio
- ispezionare l’area circostante il campo operatorio (pavimento, tutti i recipienti per i rifiuti e gli strumenti utilizzati)
- effettuare la radiografia intraoperatoria con la relativa lettura, prima dell’uscita del paziente dalla sala operatoria
- registrare quanto avvenuto e tutte le procedure poste in essere nella documentazione operatoria del paziente
IMPORTANTE: Il clima di lavoro all’interno della camera operatoria deve favorire una comunicazione libera ed efficace che coinvolga l’intera équipe chirurgica, affinché tutti i componenti siano nelle condizioni ottimali per comunicare ogni dubbio circa eventuali discordanze di conteggio.
Tecnologie per il contenimento delle conseguenze
Poiché la procedura di conteggio può non essere sufficiente, in aggiunta al conteggio, si raccomanda di utilizzare, nel corso dell’intervento, esclusivamente garze contrassegnate con filo di bario od altro materiale idoneo ad agevolare l’eventuale successiva identificazione. Per i pazienti ad alto rischio (procedure chirurgiche effettuate in emergenza, cambiamenti inaspettati e non programmati delle procedure durante l’intervento, obesità) si suggerisce, ove possibile, lo screening radiografico da effettuare prima che il paziente lasci la sala operatoria, per individuare oggetti e garze radio-opache, anche se attualmente mancano analisi di efficacia di tale misura, che può essere gravata da falsi negativi (2). Inoltre, sono oggetto di valutazione nuove tecnologie per il contenimento delle conseguenze, tra cui i “marcatori elettronici” (electronic tagging) per il materiale chirurgico, ma al momento non si dispone di evidenze sufficienti che ne consentano l’uso diffuso.
VEDI RACCOMANDAZIONE MINISTERIALE NUMERO 2 DA SITO MINISTERO DELLA SALUTE
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