Mirco Montinari 
Il sistema sanitario nazionale, è figlio di quelle realtà post dopoguerra, dove una nazione che continuava a trarre vantaggio dall’espansione incredibile dovuta al piano Marshall, decise di investire i propri profitti nel sistema più democratico mai visto: Il Sistema Sanitario Nazionale.
LE ORIGINI
Prima del SSN come lo conosciamo oggi ci sono state differenti modifiche e mutazioni. Il sistema assistenziale nel secondo dopoguerra era organizzato in enti mutualistici o casse mutue, ciascun ente era responsabile e competente di fornire assistenza alla propria categoria. In sostanza, l’assistenza sanitaria era legata al proprio status di lavoratore, che concedeva un assicurazione per il suddetto e la propria famiglia. Questo sistema ovviamente creava una disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie mutue. Proprio da qui deriva il sinonimo che erroneamente ancora molti utilizzano attribuendolo all’attuale SSN.
La legge 296 del 13 Marzo 1958 emanata dal governo Soli istituì per la prima volta il Ministero della Sanità scorporando l’Alto Commissariato per l’Igiene e la Salute Pubblica dal Ministero dell’Interno. A seguire la legge 132 del 12 Febbraio 1968 (Legge Mariotti) riformò il sistema degli ospedali, che fino ad allora erano gestiti per lo più da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli di fatto in enti pubblici.
La legge 386 del 17 Agosto 1974 estinse i debiti degli enti mutualistici nei confronti di quelli ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione dei primi e né dispose il commissariamento, trasferendo le competenze dell’assistenza alle regioni.
Il 23 Dicembre del 1978, con la legge 833 il sistema sanitario fu fondato con decorrenza dal 1 Luglio 1980 e il sistema mutualistico fu soppresso.
IL PRIMO SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
L’anno di fondazione dunque ufficialmente risale al 1978, con attuazione nel 1980, circa 22 anni di evoluzioni per il nostro democratico sistema sanitario nazionale.
Negli anni 80 però si mostrarono alcune criticità, dalla burocratizzazione delle USL, all’interesse della politica nella gestione passando per la mancanza di autonomia manageriale, fino ad arrivare alla de-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni. Queste criticità portarono ad accumulare un debito pubblico enorme.
Gli anni 90 portarono un clima di crisi assoluta, l’Italia dovette affrontare una crisi politica-istituzionale, un esempio fu tangentopoli, dovette sottostare ai parametri di Maastricht, in risposta al debito pubblico galoppante e le difformità create dall’interesse politico nella gestione della sanità pubblica.
REAGIRE ALLA CRISI
La risposta a tutto questo fu il Decreto Bindi (Decreto Legislativo 229/99). Questa riforma porto all’attuazione dei seguenti princìpi:
- Regionalizzazione
- Sistema di Finanziamento
- Quasi-mercato
- Aziendalizzazione
- Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzioni dei meccanismi operativi lo
LA REGIONALIZZAZIONE
Con la regionalizzazione, i comuni vengono meno alla gestione del USL che diventano autonome e sotto la gestione regionale. Viene data maggiore autonomia anche per gli SSR (dimensione territoriale dell’ASL, identificazione ospedali aziende “quasi-mercato”, nomine DG, accreditamento) e maggiore autonomia anche nella gestione delle finanze (diviso tra finanziamenti e copertura dei disavanzi).
La regionalizzazione inoltre riduce il potere nazionale sul controllo delle ASL che però identifica e definisce i LEA (già LUA) ovvero i Livelli Essenziali di Assistenza, che si identificano nelle prestazioni essenziali che ogni regione deve provvedere a garantire gratuitamente ai propri cittadini.
Il governo centrale identifica i LEA ed il budget necessario per provvedere a garantire questi livelli assistenziali ai cittadini. Le regioni sono obbligate a garantire i LEA a tutti i cittadini, eventualmente anche usando risorse proprie. Una Regione può decidere di aggiungere ai LEA alcune prestazioni gratuite per i propri cittadini, utilizzando le proprie risorse.
QUASI MERCATO
Il quasi mercato è una strategia finanziaria unica nel suo genere. Essa consiste in una parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Aziende USL) e produttore (Aziende Ospedaliere), un sistema di pagamento di tariffe per prestazioni generando una tensione competitiva tra produttori ed un sistema di finanziamento basato pro capite con pagamento della mobilità.
L’AZIENDALIZZAZIONE
Nella riforma Bindi esiste inoltre una attenzione per le nuove realtà sociali. Si iniziano a pensare alle performance e ai risultati raggiunti dai General Manager (Direttori Generali) i contratti dunque diventano privati a tempo determinato e con un attenzione particolare per i risultati raggiunti. Inoltre, si introduce il temine marketing all’interno di una realtà che fino ad ora di mercato non si è mai interessata. Le USL, le ASL e le AO iniziano a fare “business” per la prima volta.
I PROBLEMI DEL SSN
I problemi però non mancano, la sanità rimane motivo di interesse per le mafie e le frange corrotte della politica. Il denaro scorre a fiumi, molte aziende private fanno contratti con le aziende ospedaliere per fornire servizi. La sanità diviene motivo di guadagno, riciclaggio, appalti discutibili e sparizione dei sistemi di investimento. L’autonomia implica anche un minore controllo statale e più interessi personali in gioco.
I PREZZI, GLI APPALTI E LE MAFIE
Aghi, garze, protesi. Tutto pagato a peso d’oro, ma soprattutto con differenze che toccano anche l’800% tra un ospedale e l’altro d’Italia. Assurdità dettate non solo, anzi quasi mai, dalla qualità dei prodotti, quanto invece dal caos che regna sugli appalti, da una gestione della spesa pubblica fallimentare e allegra, dalla centrale unica di acquisti mai decollata e da controlli affatto efficienti. Tutti correttivi promessi dai diversi ministri e dai vari Governi, rimasti però tra i buoni propositi e nel tutto italiano libro dei sogni. Ad andare a spulciare nei conti delle Asl del Belpaese è stata l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici e quel che è emerso è stato il caos completo.
Aghi pagati tra un minimo di 9 centesimi e un massimo di 25 euro, con una differenza del 177%, suturatrici monouso per cui c’è stato chi ha speso 188 euro e chi è arrivato a spenderne 520, garze in cotone acquistate tanto a 2,89 euro quanto a 7,47, con una variazione del 158%. Ospedali che pagano 284 euro per una protesi d’anca e altri che pagano 2.575 euro, con una differenza dell’806%. Tutto per gli stessi prodotti utilizzati nello stesso Paese. E che dire degli stent coronarici: stesso dispositivo, ma c’è chi lo ha acquistato a 150 euro e chi a 669. Steli femorali pagati 1.200 euro e 2.100 euro, ovvero il doppio. Inserti tibiali fissi per cui sono stati spesi 199 euro da una Asl e più di 1.000 da un’altra, con una differenza di ben il 478%. Sembra un mercato impazzito quello dei dispositivi medici. Ma questi sono solo alcuni degli acquisti su cui si è concentrata l’attenzione dell’Authority, cercando di farsi largo tra appalti e clausole. Uno screening compiuto insieme all’Agenas, l’Agenzia nazionale sanitaria per i servizi regionali, analizzando le gare d’appalto aggiudicate tra il 2010 e il 2011. L’Autorità di vigilanza, in base a quanto previsto dalla manovra voluta dall’allora ministro Giulio Tremonti nel 2011, ha fissato anche dei prezzi medi di riferimento.
I CASI DELLE MAFIE IN SANITÀ
Un articolo di Quotidiano Sanità (raggiungibile a questo link) dedica una intera lista di situazioni in cui la mafia ha instaurato direttamente rapporti con i presidi sanitari. Si cita contestualmente l’assegnazione dei servizi di gestione della “camera mortuaria” dell’ Azienda Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, che ha visto coinvolto anche il direttore generale dell’Ao, Egisto Bianconi. Attraverso alcuni complici (tra cui la moglie), il boss Guerino Primavera aveva fatto da intermediario e garante per un titolare di una ditta di pompe funebri, avvicinando il direttore generale dell’azienda ospedaliera (con cui il titolare della ditta aveva stretto accordi corruttivi) nonché il responsabile unico del procedimento e presidente della commissione di gara. In cambio dell’aggiudicazione, il titolare della ditta aveva promesso a Guerino Primavera l’assunzione della moglie, versando un corrispettivo mensile, a fronte di una fittizia prestazione di lavoro.
Nel casertano, il clan Zagaria “mantiene una forte la sua struttura imprenditoriale” e “l’ala militare, sia pur mantenendo un basso profilo, rimane tuttora capace di controllare il territorio rimanendo molto radicata nella provincia di Caserta e, soprattutto, in grado di mantenere saldi i rapporti con le pubbliche amministrazioni, non solo locali ma anche di livello superiore”. Per la Dnaa “significative, in tal senso, appaiono le indagini che hanno consentito di accertare il controllo, da parte delle criminalità organizzata casertana, e, segnatamente proprio del clan Zagaria, degli appalti nel delicato settore della sanità”.
Ancora nel casertano, un “tassello importante” dell’opera investigativa è rappresentato dalle indagini svolte sulla ASL di Caserta, “presso la quale si è accertata l’infiltrazione nel tessuto degli appalti dell’Asl di Caserta, di Angelo Grillo, imprenditore di punta del clan Belforte”. Anche in questo caso il sistema di penetrazione utilizzato è quello collusivo-corruttivo, “con modalità addirittura pervasive ed abituali, con una corruzione che potrebbe definirsi ‘a pioggia’. In un susseguirsi di mazzette, escort, viaggi premio, Grillo, un piede nella camorra di Marcianise ed un altro nei salotti politici e dell’alta burocrazia, corrompeva e conquistava appalti pubblici”.
Allarme anche in Sardegna e nel distretto di Cagliari, dove “l’illecito condizionamento nella fase di aggiudicazione delle gare di appalto”, da parte d’imprese provenienti da altre regioni, “sta emergendo nelle indagini relative alla stipula di un ‘contratto’ pluriennale per l’affidamento, mediante project financing, della concessione dei lavori relativi alla ristrutturazione e al completamento dei presidi ospedalieri San Francesco e C. Zonchello di Nuoro, San Camillo di Sorgono e dei presidi sanitari distrettuali di Macomer e Siniscola.
Ma anche l’UMBRIA si colloca tra le regioni in cui si registra “una forte presenza di cosche di ndrangheta” e l’analisi delle risultanze dell’attività svolta dalla DDA di Perugia nel periodo di interesse evidenzia “un pericoloso trend evolutivo nella dimensione quantitativa e qualitativa dei fenomeni criminali organizzati, con gruppi stabilmente insediatisi nel territorio ove hanno assunto caratteri di autonomi sodalizi, seppur sempre collegati all’organizzazione ‘madre’ calabrese”. Secondo la sezione antimafia il clima prosperoso e la non abilità a riconoscere tempestivamente le modalità mafiose hanno dimostrato campo fertile per l’installazione di una nuova cosca calabrese.
I casi citabili, ad ogni modo, sono decine, con poca differenza tra nord e sud.
LE ECCELLENZE NON SONO POCHE
Il SSN però non è solo sprechi e difficoltà, ma anche eccellenze e successi. Il problema del gap che intercorre tra le regioni determina una perdita nelle classifiche Europee, ma se prendessimo una regione come l’Emilia Romagna i risultati sarebbero entusiasmanti. Nella tabella si può vedere come la regione Emilia Romagna stia tra i primi posti garantendo di fatto una delle assistenze migliori d’Europa.
CONCLUSIONI
Il SSN è uno dei sistemi nazionali più democratico e fondamentalmente altruistico esistenti al mondo. Le varie criticità sono le stesse che l’intera nazione soffre oggigiorno. Altri sforzi devono essere fatti per il raggiungimento di obiettivi importanti quali la garanzia di equità tra le varie regioni, adempimento all’erogazione dei LEA e miglioramento delle finanze.
Bisogna creare strumenti funzionanti e vincolanti per ASL che permettano a tutti i cittadini di reportare ed avvisare eventuali mancanze con lo scopo di avere una protezione e un livello di assistenza essenziale garantito e senza la necessità di ricorrere costantemente alle vie legali.
I fondi sono certamente necessari ed un incremento deve essere correlato all’aumento del numero di pazienti, senza però dimenticare che bisogna migliorare l’efficienza, garantendo che quanto investito venga speso nel modo più attento possibile, eliminando, da quel processo, le influenze corruttive che ci portano a sprechi ed favoritismi.
Fonti:
http://www.quotidianosanita.it/m/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=37097
https://m.huffingtonpost.it/massimiliano-abbruzzese/eurohealth-2013-sanita-italia_b_5314778.html
About The Author
