Mirco Montinari L’ictus si verifica quando un coagulo di sangue blocca un’arteria cerebrale o quando un’arteria del cervello viene danneggiata e si rompe, provocando interruzione dell’apporto di sangue ossigenato nell’area cerebrale
Ictus è un termine latino che significa “colpo” (in inglese stroke). Insorge, infatti, in maniera improvvisa: una persona in pieno benessere può accusare sintomi tipici che possono essere transitori, restare costanti o peggiorare nelle ore successive.
Quando si verifica un’interruzione dell’apporto di sangue ossigenato in un’area del cervello, si determina la morte delle cellule cerebrali di quell’area. Di conseguenza, le funzioni cerebrali controllate da quell’area (che possono riguardare il movimento di un braccio o di una gamba, il linguaggio, la vista, l’udito o altro) vengono perse.
In Italia l’ictus è la terza causa di morte, dopo le malattie ischemiche del cuore e le neoplasie; causa il 10-12% di tutti i decessi per anno e rappresenta la prima causa di invalidità. Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus, di cui il 20% sono recidive. Il 10-20% delle persone colpite da ictus cerebrale muore entro un mese e un altro 10% entro il primo anno di vita. Solo il 25% dei pazienti sopravvissuti ad un ictus guarisce completamente, il 75% sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza.
L’ictus è più frequente dopo i 55 anni, la sua prevalenza raddoppia successivamente ad ogni decade ; il 75% degli ictus si verifica nelle persone con più di 65 anni. La prevalenza di ictus nelle persone di età 65-84 anni è del 6,5% (negli uomini 7,4%, nelle donne 5,9%).
La definizione di ictus comprende:
- Ictus ischemico: si verifica quando le arterie cerebrali vengono ostruite dalla graduale formazione di una placca aterosclerotica e/o da un coagulo di sangue, che si forma sopra la placca arteriosclerotica (ictus trombotico) o che proviene dal cuore o da un altro distretto vascolare (ictus trombo-embolico) . . Circa l’80% di tutti gli ictus è ischemico.
- Ictus emorragico: si verifica quando un’arteria del cervello si rompe, provocando così un’emorragia intracerebrale non traumatica (questa forma rappresenta il 13% di tutti gli ictus) o caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio sub-aracnoideo (l’aracnoide è una membrana protettiva del cervello; questa forma rappresenta circa il 3% di tutti gli ictus). L’ipertensione è quasi sempre la causa di questa forma gravissima di ictus.
- Attacco ischemico transitorio o TIA, si differenzia dall’ictus ischemico per la minore durata dei sintomi (inferiore alle 24 ore, anche se nella maggior parte dei casi il TIA dura pochi minuti, dai 5 ai 30 minuti). Si stima che il 40% delle persone che presenta un TIA, in futuro andrà incontro ad un ictus vero e proprio.
Fattori di rischio per ictus ischemico:
- Età
- Sesso maschile
- Avere un familiare colpito da ictus (genitori, fratelli/sorelle, figli)
- Storia di un TIA precedente
- Ipertensione arteriosa
- Ipercolesterolemia
- Diabete mellito
- Fumo di sigaretta
- Eccessivo consumo di alcol
- Obesità
- L’ipertrofia ventricolare sinistra, la malattia renale cronica, la fibrillazione atriale, l’aterosclerosi carotidea e il pregresso infarto, se non trattati in maniera adeguata, sono condizioni che aumentano la probabilità di andare incontro ad un ictus.
Fattori di rischio per ictus emorragico
- Età
- Ipertensione arteriosa
- Eccessivo consumo di alcol
- Fumo di sigaretta
È fondamentale riconoscere immediatamente i sintomi dell’ictus per poter intervenire quanto prima possibile; questo consente di salvare vite e di limitare la comparsa di disabilità. I sintomi principali, che si manifestano improvvisamente, sono:
- paresi facciale, quando un lato del viso non si muove bene come l’altro
- deficit motorio degli arti superiori, quando uno degli arti superiori non si muove o cade se confrontato con l’altro
- difficoltà nel linguaggio, quando il paziente strascica le parole o usa parole inappropriate o è incapace di parlare.
L’alterazione anche di uno solo dei tre segni è altamente suggestiva per un ictus. È importante annotare l’orario della comparsa dei primi sintomi perché presso ospedali specializzati, dotati di “stroke unit” è possibile sottoporre il paziente colpito da ictus ischemico ad una terapia trombolitica (cioè che scioglie l’eventuale trombo) entro 3 ore dall’esordio dei sintomi.
Altri segni che possono aiutare nella identificazione dell’ictus sono:
- improvvisa perdita di forza e di sensibilità a carico di un braccio o di una gamba (specie se dallo stesso lato del corpo) o di una metà del viso
- improvvisa perdita di vista (o di una parte del campo visivo) a carico di uno o di entrambi gli occhi l’’improvvisa perdita di equilibrio, comparsa di sbandamenti o vertigini
- improvviso e lancinante mal di testa
- improvvisa incapacità a parlare (afasia) o la comparsa di un modo di parlare biascicato o con parole incomprensibili
- improvvisa incapacità di comprendere cosa le altre persone dicono
L’acronimo FAST, usato dagli americani, consente di ricordare facilmente alcuni test da fare nel sospetto che una persona sia stata colpita da un ictus(Cincinnati Prehospital Stroke Scale).:
- F (come Faccia): chiedere ad una persona di sorridere e osservare se un angolo della bocca non si solleva o ‘cade’;
- A (come Arms: braccia): chiedere alla persona di sollevare entrambe le braccia e osservare se un braccio tende a cadere verso il basso;
- S (come Speech: linguaggio): chiedere alla persona di ripetere una frase semplice e valutare se il suo modo di parlare risulti strano (parole senza senso) o biascicato;
- T (come Tempo): se è presente uno qualunque di questi segni, chiamare immediatamente il 118.
La diagnosi di ictus viene fatta in ospedale mediante l’ausilio di:
- TAC cerebrale (senza mezzo di contrasto): è l’esame indicato il prima possibile, dopo l’arrivo in pronto soccorso (permette di distinguere tra ictus ischemico ed emorragico ed evidenzia eventuali segni di sofferenza ischemica cerebrale precoci). E’ consigliabile ripetere questo esame a distanza di 48 ore.
- ecodoppler vasi epiaortici: viene effettuato abitualmente durante il ricovero e consente di evidenziare la presenza di aterosclerosi carotidea
- ecocardiogramma (transtoracico o transesofageo): indicata nello studio di eventuale embolia cardiaca
- angiografia cerebrale: viene effettuata nelle prime ore dall’ictus, solo nel caso in cui si decida di trattare il paziente con intervento endovascolare di disostruzione arteriosa.
Trattamento dell’ictus ischemico in fase acuta
- Trombolitici: vengono somministrati endovena, entro 3 ore dall’inizio dei sintomi (mai oltre le 4-5 ore) in ambiente ospedaliero (dopo la TAC). Questi farmaci, aiutano a sciogliere il trombo e a ripristinare il flusso di sangue nell’area interessata; prima si interviene e più cellule cerebrali si salvano (“il tempo è cervello”), consentendo una migliore ripresa dal’ictus. Questi farmaci hanno molte limitazioni (possono provocare un’emorragia cerebrale), quindi possono essere somministrati dal medico solo a pazienti selezionati.
- Rimozione meccanica del trombo: i medici possono rimuovere il trombo che ha causato l’ictus, introducendo uno speciale catetere nell’arteria cerebrale.
- Farmaci antiaggreganti: come l’acido acetilsalicilico (aspirina); questi farmaci sono indicati in fase acuta ad eccezione dei pazienti da sottoporre alla terapia trombolitica.
- Farmaci anticoagulanti (es. warfarin): vengono somministrati in prevenzione secondaria ai pazienti con fibrillazione atriale o altre cause di ictus tromboembolico
- Disostruzione della carotide in presenza di grave aterosclerosi carotidea (la carotide interna è la grande arteria del collo che porta il sangue al cervello in due modi:
- endoarteriectomia carotidea (TEA): il chirurgo apre l’arteria carotide che decorre nella parte laterale del collo e la ripulisce delle placche aterosclerotiche che la ostruiscono
- angioplastica e stent: il medico inserisce nella carotide (introdotto da un’arteria dell’inguine) un catetere sormontato da un palloncino che dilata l’arteria ostruita, inserendo poi una retina metallica (stent) per mantenerla aperta
Trattamento dell’ictus emorragico
- Emergenza
Lo scopo del trattamento è controllare il sanguinamento e ridurre la pressione intracranica. Fare attenzione ai pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o potenti antiaggreganti piastrinici, farmaci o trasfusioni di emocomponenti, in quanti possono neutralizzare gli effetti di questi farmaci. In caso di emorragie importanti il neurochirurgo può intervenire chirurgicamente per bloccare l’emorragia. - Riabilitazione
Dopo la fase delle terapie di emergenza, il trattamento dell’ictus è mirato a recuperare quanto più possibile le funzioni cerebrali danneggiate dall’ictus. Questo si ottiene con specifici programmi di riabilitazione, che vanno iniziati il più presto possibile (riabilitazione motoria, logopedia ecc.). Si può prospettare il rientro al proprio domicilio, che è ovviamente la soluzione auspicabile, oppure il trasferimento in strutture riabilitative/assistenziali, a seconda del grado di deficit residuo e delle condizioni socio-economiche.
Fase post ricovero
La fase che segue il ricovero è la più delicata perché vanno affrontati i problemi riguardanti il paziente, la famiglia, l’organizzazione degli interventi a livello territoriale; vanno programmati interventi riabilitativi (fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale), interventi clinici (terapia antipertensiva, ipolipemizzante, antiaggregante, anticoagulante e il trattamento delle comorbidità, come il diabete, la bronchite cronica, la malattia renale cronica ecc.).
Fondamentale è l’attenzione verso lo stile di vita sano (alimentazione sana e abolizione del fumo), già descritto nella sezione prevenzione; una attenzione particolare va rivolta verso l’attività fisica; infatti è dimostrato che una grave menomazione funzionale causa sedentarietà, che, a sua volta, causa nuove menomazioni, nuove limitazioni funzionali, nuova disabilità con riduzione ulteriore dell’attività motoria e della partecipazione sociale.
Esistono programmi specifici di attività fisica adattata per pazienti con esiti cronici di ictus cerebrale.
Inoltre non va dimenticato il sostegno psicologico al paziente, con la prevenzione alla depressione e il sostegno alla famiglia.
Il 50% degli ictus ischemici potrebbe essere prevenuto modificando lo stile di vita; infatti esso è attribuibile ad una mancata adesione ad uno stile di vita salutare (astensione dal fumo, regolare attività fisica e alimentazione corretta)
Come si può prevenire l’ictus:
- Smettere di fumare: è molto importante, perché il fumo raddoppia il rischio di ictus (il fumo facilita la formazione di placche aterosclerotiche, danneggia le pareti dei vasi, facilita l’aggregazione piastrinica)
- Seguire una alimentazione sana: l’alimentazione deve essere varia ed equilibrata; non superare i 5 grammi di sale al giorno; limitare il consumo di grassi, in particolare colesterolo e grassi saturi, contenuti nei prodotti di origine animale; consumare almeno 5 porzioni al giorno fra frutta e verdura; consumare il pesce almeno due volte a settimana; limitare il consumo di dolci; assicurare un adeguato apporto di fibre attraverso il consumo di cereali integrali (pane, pasta e riso) e legumi.
Alcuni nutrienti hanno un’azione protettiva: i grassi omega-3 contenuti nel pesce, le fibre, il potassio (contenuto nella frutta e verdura) e il calcio (consumare regolarmente latte scremato e latticini a basso contenuto di grassi), gli antiossidanti come la vitamina C ed E (contenuti nella frutta e verdura), - Esercizio fisico regolare (almeno 30 minuti, tutti i giorni) di tipo aerobio (es. passeggiare a passo svelto, andare in bicicletta, nuotare, ballare, fare le scale a piedi).
- Dimagrire se in sovrappeso, riducendo la quantità di cibo consumata quotidianamente e aumentando la regolare attività fisica
- Non eccedere nelle bevande alcoliche;la dose massima consentita: 2 bicchieri di vino al giorno per gli uomini, 1 bicchiere al giorno per le donne da consumare preferibilmente durante i pasti
- Controllare la pressione arteriosa regolarmente (se non si è ipertesi, va controllata almeno una volta l’anno), visto che l’ipertensione rappresenta uno dei principali fattori di rischio per ictus. L’obiettivo da raggiungere è una pressione inferiore a 140/90 mmHg.
- Controllare il polso e se si ha la sensazione che sia irregolare, parlarne con il proprio medico curante.
- Controllare i livelli di colesterolemia totale, LDL, trigliceridemia, glicemia, ricordando che i fattori di rischio sono modificabili attraverso un sano stile di vita e se necessario una adeguata terapia farmacologica, che va protratta per tutta la vita, seguendo le indicazioni del proprio medico curante.
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